Familienaam Man (gezin): Familienaam vrouw (gezin):
Postnummer:
Gemeente:
Telefoon:
GSM:
e-mailadres:
MAN
FAMILIENAAM man:
Voornamen:
Roepnaam:
Hoogst behaalde diploma:
Huidig beroep:
Volledige naam van vader
geboortedatum van vader:
geboorteplaats van vader:
Overlijdensdatum van vader:
Overlijdensplaats van vader:
Volledige naam van moeder
geboortedatum van moeder:
geboorteplaats van moeder:
Overlijdensdatum van moeder:
Overlijdensplaats van moeder:
UW HUWELIJK of samenwonen
Wettelijk huwelijk: plaats:
Wettelijk huwelijk: datum:
kerkelijk huwelijk: plaats:
kerkelijk huwelijk: datum:
Vrouw
FAMILIENAAM vrouw: